콘텐츠 구성
1. ADHD의치료 - 아토목세틴 [1편] 아토목세틴의 작용기전과 효과
1.1. ADHD 치료의 또 다른 선택지, 아토목세틴
1.2. 아토목세틴의 작용메커니즘
1.3. 아토목세틴의 치료효과
1.3.1. 단기 치료효과
1.3.2. 장기 치료효과
2. ADHD의 치료 - 아토목세틴[2편] 자극제 vs. 아토목세틴
2.1. 자극제에서 아토목세틴으로 전환하는 이유
2.2. 약물 전환 사례 소개
3. ADHD의 치료 - 아토목세틴 [3편] 아토목세틴 실질적 고려사항
3.1. 아토목세틴과 자극제를 병용해서 사용해도 되나요?
3.2. 아토목세틴을 중단했을 때 증상이 악화되거나 금단 증상이 나타나나요?
3.3. 복용하던 자극제를 끊고 바로 다음날 아토목세틴을 먹어도 되나요?
3.4. 아토목세틴의 부작용은 뭔가요?
ADHD의 약물치료 - 아토목세틴
[1편] 아토목세틴의 작용기전과 치료효과
ADHD 치료의 또 다른 선택지, 아토목세틴
이번 편에서는 아토목세틴(Atomoxetine)의 전반적인 개요부터 차근차근 설명드리고, 이후 파트에서 조금 더 깊이 있게 살펴보려고 합니다.
지난번 메틸페니데이트 편에서 말씀드린 것처럼, ADHD 치료에 사용되는 약물은 크게 자극제(Stimulants)와 비자극제(Non-stimulants)로 나눌 수 있는데요, 오늘 소개해 드릴 아토목세틴(Atomoxetine)은 자극제가 아닌, 비자극제에 해당하는 약물입니다.
ADHD 치료가 필요하다고 판단될 경우, 대표적으로 자극제인 메틸페니데이트(Methylphenidate)가 1차 권장 약물로 사용됩니다.
자극제는 치료 효과가 빠르고 뚜렷한 장점이 있지만, 일부 경우에는 성장지연, 틱장애, 심장 관련 부작용, 남용 및 오용의 위험성 등으로 걱정하시곤 합니다.
이런 점 때문에 자극제 사용이 조심스러운 분들께는 아토목세틴이 좋은 대안이 될 수 있습니다.
아토목세틴은 경구로 복용하는 선택적 노르에피네프린 재흡수 억제제(Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitor, SNRI)입니다.
국내뿐만 아니라, 미국, 영국 등 여러 나라에서 ADHD 치료제로 승인을 받았고, 자극제가 아니기 때문에 미국에서는 규제 약물(controlled substance)로 분류되지 않습니다.
치료 효과 측면에서 보면, 아토목세틴은 위약에 비해서는 유의미하게 높은 치료 효과를 보였으며,
속방형 메틸페니데이트(IR-MPH/페니드와 페로스핀정)에 비해서는 유사하거나 뒤지지 않는 수준(non-inferior)으로 평가되었습니다.
다만, 삼투성 방출형 메틸페니데이트(OROS MPH/콘서타)와 비교했을 때는, 효과가 유사하거나 떨어지는 것으로 보고되었습니다.
복용 편의성 면에서도 장점이 있습니다.
하루 1회 또는 2회로 나누어 복용할 수 있고, 개인의 간 대사 기능(CYP2D6 유전자형 등)에 따라 차이는 있을 수 있지만, 작용 시간이 콘서타(OROS MPH)보다 길어 하루 1회 복용만으로도 24시간 효과가 유지되는 경우도 있습니다.
또한, 남용 위험이 거의 없고 식욕 감소, 틱, 수면장애 등 자극제에서 흔히 나타나는 부작용의 발생률이 낮다는 점도 아토목세틴의 중요한 특징입니다.
아토목세틴은 자극제 복용이 어렵거나 부담스러운 경우에도 비교적 안전하게 사용할 수 있는 ADHD 치료제로, 특히 소아 및 청소년에게 적합한 선택지 중 하나로 평가받고 있습니다.
아토목세틴의 작용메커니즘
앞서 간략히 살펴본 내용을 바탕으로, 이번에는 아토목세틴의 작용기전에 대해 보다 깊이 알아보겠습니다.
지난번 메틸페니데이트 편에서 말씀드린 ADHD의 병리, 기억나시나요?
ADHD의 정확한 원인과 병태 생리는 아직 완전히 밝혀지지 않았지만, 유전적 요인(genetic factors)과 발달적 요인(developmental factors)이 주요 원인으로 알려져 있습니다.
특히, 도파민(Dopamine) 및 노르에피네프린(Norepinephrine)의 레벨 이상과 관련이 있으며,
전전두엽(prefrontal cortex) 및 선조체(Striatal regions)의 뇌 용적 감소 및 대사 저하도 관찰된다고 말씀드린 바 있었죠.
이 중에서도 아토목세틴은 노르에피네프린과 전전두엽에 초점을 맞춘 치료제라는 생각이 듭니다.
아토목세틴의 정확한 치료 기전은 아직 완전히 밝혀지지 않았지만,
가장 유력하게 받아들여지는 기전 설명은 "전전두엽(PFC, Prefrontal Cortex)에서 노르에피네프린(NE)의 재흡수를 선택적으로 억제하는 방식으로 작용한다"입니다.
즉, 아토목세틴은 선택적 노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI)인데요,
신경세포의 시냅스 전막(presynaptic membrance)에 있는 NE 수송체(NET)에 결합해서 노르에피네프린이 다시 흡수되는 것을 막습니다.
그 결과 시냅스 간극(synaptic cleft)에 노르에피네프린 농도가 높아지고, 중추신경계 전체에서 이 신경전달물질의 농도도 함께 올라가게 되지요.
이전에 메틸페니데이트는 NET와 DAT(도파민 수송체)를 모두 억제한다고 설명드렸는데요, 아토목세틴은 오직 NE에만 작용한다고 이해하시면 조금 더 쉬울 거예요.
실제로 아토목세틴은 도파민 수송체(DAT) 뿐만 아니라 세로토닌 수송체(serotonin transperter)나 그 외 다른 수용체에는 거의 결합하지 않습니다. DAT에는 작용하지 않기 때문에, 도파민 보상 회로에 영향을 덜 미치고, 남용이나 오용의 위험이 낮다는 점도 바로 이 때문입니다.
하지만, DAT가 거의 없는 전전두엽의 경우, 이 부위에선, NET가 도파민도 함께 조절하긴 합니다. 근데 이 경우는 보상 회로가 아닌 주의 집중과 관련된 PFC에 국한된 효과로, ADHD의 주의력 개선에 기여하는 거랍니다.
[아토목세틴의 작용기전]
아토목세틴은 전전두엽(PFC)에서 NE(노르에피네프린) 수송체에 선택적으로 결합해 NE의 재흡수를 억제
아토목세틴의 치료 기전은 뇌영상 연구를 통해 점차 규명되고 있습니다.
그중 몇 가지 연구를 간략히 소개 드리자면,
오른쪽 하부 전전두엽(right inferior PFC)은 ADHD에서 충동 억제 기능이 저하되는 핵심 부위 중 하나인데요,
아토목세틴은 이 영역의 기능을 조절해 충동 억제 능력을 높이는 데 도움을 주는 것으로 나타났습니다.
[아토목세틴 복용 시 뇌 활성 변화]
아토목세틴 복용 후 억제 조절(inhibitory control)을 수행할 때, 오른쪽 하부 전전두엽 및 측두엽 영역에서의 뇌 활성도가 증가
이와 더불어, 주의 조절에 관여하는 두 개의 주요 네트워크인 DAN(Dorsal Attention Network)과 VAN(Ventral Attention Network)에 대한 연구도 있었는데요,
ADHD 환자에서는 이 네트워크들의 연결성이 약해져 있는 반면,
6주간의 아토목세틴 치료 후에는 특히 DAN의 기능적 연결성이 회복되었고,
이 변화가 실제주의력 향상과 관련되어 있다는 결과가 보고되었습니다.
비록 이 연구는 성인 ADHD 환자를 대상으로 한 것이지만, 이와 유사한 기전이 소아 ADHD에서도 적용될 수 있을 것으로 보여, 의미가 있습니다.
[아토목세틴 치료 전후의 Dorsal Attention Network 변화]
성인 ADHD 환자에서 아토목세틴을 6주간 복용 후, 주의 조절을 담당하는 Dorsal Attention Network의 연결성이 획복됨.
결론적으로, 아토목세틴은 노르에피네프린에 선택적으로 작용하면서 전전두엽 기능을 조절하고, 이를 통해 주의력 향상과 충동 조절 개선에 도움을 주는 약물입니다.
자극제와는 차별화된 작용 기전을 가지면서도, 다양한 뇌영상 연구를 통해 그 효과가 과학적으로 입증되고 있다는 점에서, 아토목세틴은 ADHD 치료에 있어 또 하나의 중요한 접근으로 자리 잡고 있습니다.
아토목세틴의 치료효과
아토목세틴은 자극제가 아니지만, 그 효과만큼은 자극제 못지않게 강력하다는 점, 알고 계셨나요?
주의력결핍, 과잉행동, 충동성 같은 ADHD의 핵심 증상들을 개선하는 것은 물론이고,
삶의 질이나 감정 기복(emotional lability) 같은 정서적 어려움에도 긍정적인 효과가 보고되고 있습니다.
이번 파트에서는 소아청소년 ADHD 환자를 대상으로 한 임상연구들을 통해 아토목세틴의 단기 및 장기 치료 효과를 함께 살펴보겠습니다.
아토목세틴의 단기치료효과
아토목세틴은 복용 후 수 주 이내에 증상 개선 효과가 나타나는 것으로 알려져 있습니다.
다양한 대규모 연구에서 그 효과가 확인되었는데요, 구체적인 예를 소개해 드릴게요.
▶ 먼저, 6~15세 아동 604명을 대상으로 한 다기관, 전향적, 오픈라벨 연구가 있습니다.
이 연구에서는 아토목세틴을 하루 두 번, 최대 1.8 mg/kg/day까지 10주간 투여했는데요,
ADHD-RS-IV 점수가 56.7%나 감소하면서 ADHD 증상과 기능적 결과가 함께 향상되었습니다.
▶ 또 다른 연구에서는 8~18세 소아청소년 297명을 무작위 배정하여,
0.5 / 1.2 / 1.8 mg/kg/day의 세 가지 용량군으로 나눠 8주간 복용하게 했습니다.
이 중 1.2 및 1.8 mg/kg/day 용량군에서 ADHD-RS 점수 개선 효과가 뚜렷했고, 사회적 기능과 가족 내 기능 향상도 함께 관찰되었습니다.
▶ 6~17세 아동 136명을 대상으로 한 이중맹검, 위약대조, 교차설계 연구에서는,
1.35 mg/kg의 고정 용량을 8주간 복용했는데요,
ADHD 증상과 불안 증상이 모두 개선되었고, 반응 억제 능력 및 자극 식별 과제 수행에서도 향상이 나타났습니다.
다만 지속적인 주의 집중력에는 유의미한 변화가 없었습니다.
▶ 마지막으로, 5~6세 아동 101명을 대상으로 한 무작위, 이중맹검, 위약대조 연구도 있습니다.
이 연구에서는 최대 1.8 mg/kg/day까지 8주간 복용했는데,
교사 평가 점수는 아토목세틴군에서 12.5, 위약군에서 5.8 (p=0.02), 부모 평가 점수는 각각 13.2 vs. 5.5 (p=0.009)로 나타나, 증상 개선이 매우 뚜렷했으며, 반응률도 아토목세틴군이 40%, 위약군은 22%로 차이를 보였습니다.
또, 연령대 별로 치료 반응에 차이가 있을 수 있는데요,
▶ 전체적으로 아동과 청소년 간 유효성 차이는 없지만, 연령이 높을수록 더 큰 효과가 나타나는 경향이 있었다고 합니다. 실제로, 6~9주간 진행된 무작위 대조 연구(RCT) 6건을 종합한 메타분석에서 6-7세 그룹 (아토목세틴군 184명, 위약군 96명)과 8-12세 그룹 (아토목세틴군 544명, 위약군 316명)을 비교해 봤더니, 두 연령대 모두 아토목세틴이 위약보다 효과적이라는 결과가 나왔지만,
특히 8-12세 그룹에서 ADHD-RS 점수 개선 폭이 더 크게 나타났고, 이로 인해 "연령이 높을수록 더 큰 효과를 보일 수 있다"라는 경향이 확인되었습니다.
이처럼 아토목세틴은 다양한 연령대에서 일관되게 효과를 보이면서도, 연령이 높아질수록 반응이 더 뚜렷할 수 있다는 점 역시 임상적으로 주목할 만한 부분입니다.
아토목세틴의 장기치료효과
그렇다면 아토목세틴을 장기적으로 복용했을 대는 어떤 결과가 있을까요?
▶ 한 연구에서는 6~15세 아동청소년 ADHD 환자를 대상으로 장기 치료 효과(1년 6개월)을 평가했습니다.
*연구방법
먼저, 1단계에서는 12주간 오픈라벨 방식으로 아토목세틴을 투여한 후,
약물 반응자 (ADHD-RS 점수 25% 이상 개선되고 CGI-S 점수가 1 또는 2) 292명을 선별했습니다.
이들을 다시 아토목세틴군과 위약군으로 무작위 배정하여 9개월간 추적 관찰했죠. (→ 여기까지 총 1년)
2단계에서는, 1년간 아토목세틴을 복용한 163명 중, 다시 81명은 아토목세틴을 유지, 나머지 82명은 위약으로 전환해 6개월간 추가로 관찰했습니다. (→ 여기까지 총 1년 6개월)
이 연구의 핵심 평가 지표는 '증상 재발까지의 시간(time to relapse)'이었는데요,
재발은 ADHD-RS 점수가 기저선 대비 90% 이상으로 증가하고, CGI-S 점수가 2점 이상 상승한 경우로 정의했습니다.
*연구결과
그 결과,
아토목세틴을 복용한 그룹이 증상이 다시 재발하는 데까지 더 오래 걸렸는데요, 재발률 자체도 아토목세틴군이 위약군보다 낮았고,
또한 ADHD-RS 총점의 증가 폭(증상 완화 정도를 나타내지요)도 아토목세틴군이 더 작았습니다.
또한, CGI-S 점수는 9개월간 아토목세틴군에서 더 적게 악화되었고, CTRS 점수는 6개월간 아토목세틴군에서만 유의미한 개선을 보였습니다.
삶의 질(Health-Related Quality of Life, HR-QOL) 역시 9개월 동안은 아토목세틴군이 위약군보다 감소 폭이 적었고, 6개월간은 두 군 간 유의한 차이는 없었습니다. 여기 아래 표는 이 연구의 주요 결과를 정리한 것입니다.
Table 1. 아토목세틴 장기 치료 관련 주요 연구결과 요약
| 1단계 (9개월-복용 총 1년) | 2단계 (6개월-복용 총 1년 6개월) |
| 항목 | 아토목세틴군 | 위약군 | 통계 결과 | 아토목세틴군 | 위약군 | 통계 결과 |
| 재발률 | 22.3%
(65/292명) | 37.9%
(47/124명) | p=0.002 | 2.5%
(2/81명) | 12.2%
(10/82명) | p=0.008 |
재발까지의
평균 일수 | 217.7일 | 146.1일 | p<0.001 | 160.5일 | 130.8일 | 아토목세틴군이 유의하게 더 김 |
ADHD-RS
악화 정도 | +6.8점 | +12.3점 | p<0.001 | +1.7점 | +7.8점 | p<0.001 |
CHQ
(삶의 질) | -5.6 | -9.5 | p=0.016 | -0.9 | -2.9 | 유의성 없음
(p=0.35) |
| 기타지표 | CGI-s
+0.9점 | CGI-s
+1.4점 | p=0.003 | CTRS-R:S
(교사 평가)
유의한개선 | CTRS-R:S
(교사 평가)
점수 증가 | p<0.001 |
| 부작용 | (부작용-중단률)
3.1% | (부작용-중단률)
0.8% | 유의차 없음
(p=0.293) | (성장영향)
키 변화 없음 | (성장영향)
체중 증가 더 큼 | p<0.001 (위약군에서 식욕 회복 가능성)
|
*연구 시사 포인트
정리하자면, 아토목세틴은 약물 복용을 중단했을 때 증상이 재발할 수 있는 가능성이 있습니다.
하지만 흥미로운 점은, 약물을 계속 복용하더라도 일부에서는 증상이 다시 나타날 수 있다는 것입니다.
다만, 아토목세틴을 복용한 군은 증상이 다시 악화되더라도, 걸리는 시간이 더 길고, 재발이 비교적 천천히 진행되는 경향이 있습니다.
즉, 재발이 완전히 방지되는 것은 아니지만, 속도나 정도 면에서 상대적으로 완만하게 나타날 수 있다는 뜻입니다.
또한 아토목세틴을 복용한 환자들은 ADHD 증상이 재발할 가능성이 낮지만, 실제로는 약물을 중단한 뒤에도 증상이 다시 심해지지 않고, 호전된 상태를 잘 유지하는 경우도 있었습니다.
이러한 결과는 메틸페니데이트의 2년 장기 연구와도 유사한데요,
약물을 지속적으로 복용하는 것이 증상 유지에 효과적인 방법이긴 하지만,
일부 환자에게는 "무약물 기간"을 시도해 볼 수 있는 가능성도 존재함을 보여줍니다.
즉, 장기 치료 여부는 개별 환자의 반응과 상태를 고려해 유연하게 접근할 필요가 있다는 점을 시사합니다.
▶ 장기 지속 효과에 대한 메타분석에서도 긍정적인 결과가 확인되었습니다.
12~18세 청소년 219명, 6~7세 아동 97명을 대상으로 각각 진행된 두 건의 메타분석에서는,
2년 이상 아토목세틴을 지속 투여했을 때에도 치료 효과가 유지되었으며,
ADHD-RS 점수는 치료 종료 시점까지 기저선 대비 유의하게 낮은 수준을 유지했습니다 (p<0.001).
또한, 치료 효과를 유지하기 위해 용량을 추가로 증량할 필요는 없었다는 점도 확인되었습니다.
[아토목세틴 장기 복용 시 ADHD-RS-IV 점수 변화]
왼쪽은 6-7세 대상이며, 오른쪽은 12-18세 대상으로 분석된 연구 결과
SUMMARY
- 아토목세틴은 ADHD 치료를 위한 비자극제 약물로, 주의력 및 충동 조절에 효과적입니다.
- 노르에피네프린(NE) 재흡수를 선택적으로 억제하며, 전전두엽의 기능 회복을 통해 증상 개선을 유도합니다.
- 단기 복용 시에도 유의한 증상 개선이 관찰되며, 연령이 높을수록 반응이 더 뚜렷할 수 있습니다.
- 1~2년 이상 장기 복용 시에도 효과가 유지되며, 일부 환자에서는 약물 중단 후에도 증상이 안정적으로 유지됩니다.
- 개인별 반응과 치료 목표에 따라, 장기적 치료 여부는 유연하게 조정하는 것이 중요합니다. |
지금까지 아토목세틴의 작용 메터니즘과 임상 연구를 중심으로 장단기 치료 효과를 살펴보았습니다.
아토목세틴은 비자극제임에도 불구하고 주의력, 충동성, 감정 기복 등 ADHD의 다양한 증상에 긍정적인 영향을 줄 수 있으며,
장기 복용 시에도 치료 효과가 유지된다는 점에서 의미 있는 선택지로 평가됩니다.
무엇보다 자극제 치료가 어려운 상황에서, 보다 지속적이고 안정적인 치료 전략을 고려할 때 아토목세틴은 충분히 검토해 볼 가치가 있는 약물입니다.
콘텐츠 구성
1. ADHD의치료 - 아토목세틴 [1편] 아토목세틴의 작용기전과 효과
1.1. ADHD 치료의 또 다른 선택지, 아토목세틴
1.2. 아토목세틴의 작용메커니즘
1.3. 아토목세틴의 치료효과
1.3.1. 단기 치료효과
1.3.2. 장기 치료효과
2. ADHD의 치료 - 아토목세틴[2편] 자극제 vs. 아토목세틴
2.1. 자극제에서 아토목세틴으로 전환하는 이유
2.2. 약물 전환 사례 소개
3. ADHD의 치료 - 아토목세틴 [3편] 아토목세틴 실질적 고려사항
3.1. 아토목세틴과 자극제를 병용해서 사용해도 되나요?
3.2. 아토목세틴을 중단했을 때 증상이 악화되거나 금단 증상이 나타나나요?
3.3. 복용하던 자극제를 끊고 바로 다음날 아토목세틴을 먹어도 되나요?
3.4. 아토목세틴의 부작용은 뭔가요?
[1편] 아토목세틴의 작용기전과 치료효과
ADHD 치료의 또 다른 선택지, 아토목세틴
이번 편에서는 아토목세틴(Atomoxetine)의 전반적인 개요부터 차근차근 설명드리고, 이후 파트에서 조금 더 깊이 있게 살펴보려고 합니다.
지난번 메틸페니데이트 편에서 말씀드린 것처럼, ADHD 치료에 사용되는 약물은 크게 자극제(Stimulants)와 비자극제(Non-stimulants)로 나눌 수 있는데요, 오늘 소개해 드릴 아토목세틴(Atomoxetine)은 자극제가 아닌, 비자극제에 해당하는 약물입니다.
ADHD 치료가 필요하다고 판단될 경우, 대표적으로 자극제인 메틸페니데이트(Methylphenidate)가 1차 권장 약물로 사용됩니다.
자극제는 치료 효과가 빠르고 뚜렷한 장점이 있지만, 일부 경우에는 성장지연, 틱장애, 심장 관련 부작용, 남용 및 오용의 위험성 등으로 걱정하시곤 합니다.
이런 점 때문에 자극제 사용이 조심스러운 분들께는 아토목세틴이 좋은 대안이 될 수 있습니다.
아토목세틴은 경구로 복용하는 선택적 노르에피네프린 재흡수 억제제(Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitor, SNRI)입니다.
국내뿐만 아니라, 미국, 영국 등 여러 나라에서 ADHD 치료제로 승인을 받았고, 자극제가 아니기 때문에 미국에서는 규제 약물(controlled substance)로 분류되지 않습니다.
치료 효과 측면에서 보면, 아토목세틴은 위약에 비해서는 유의미하게 높은 치료 효과를 보였으며,
속방형 메틸페니데이트(IR-MPH/페니드와 페로스핀정)에 비해서는 유사하거나 뒤지지 않는 수준(non-inferior)으로 평가되었습니다.
다만, 삼투성 방출형 메틸페니데이트(OROS MPH/콘서타)와 비교했을 때는, 효과가 유사하거나 떨어지는 것으로 보고되었습니다.
복용 편의성 면에서도 장점이 있습니다.
하루 1회 또는 2회로 나누어 복용할 수 있고, 개인의 간 대사 기능(CYP2D6 유전자형 등)에 따라 차이는 있을 수 있지만, 작용 시간이 콘서타(OROS MPH)보다 길어 하루 1회 복용만으로도 24시간 효과가 유지되는 경우도 있습니다.
또한, 남용 위험이 거의 없고 식욕 감소, 틱, 수면장애 등 자극제에서 흔히 나타나는 부작용의 발생률이 낮다는 점도 아토목세틴의 중요한 특징입니다.
아토목세틴은 자극제 복용이 어렵거나 부담스러운 경우에도 비교적 안전하게 사용할 수 있는 ADHD 치료제로, 특히 소아 및 청소년에게 적합한 선택지 중 하나로 평가받고 있습니다.
아토목세틴의 작용메커니즘
앞서 간략히 살펴본 내용을 바탕으로, 이번에는 아토목세틴의 작용기전에 대해 보다 깊이 알아보겠습니다.
지난번 메틸페니데이트 편에서 말씀드린 ADHD의 병리, 기억나시나요?
ADHD의 정확한 원인과 병태 생리는 아직 완전히 밝혀지지 않았지만, 유전적 요인(genetic factors)과 발달적 요인(developmental factors)이 주요 원인으로 알려져 있습니다.
특히, 도파민(Dopamine) 및 노르에피네프린(Norepinephrine)의 레벨 이상과 관련이 있으며,
전전두엽(prefrontal cortex) 및 선조체(Striatal regions)의 뇌 용적 감소 및 대사 저하도 관찰된다고 말씀드린 바 있었죠.
이 중에서도 아토목세틴은 노르에피네프린과 전전두엽에 초점을 맞춘 치료제라는 생각이 듭니다.
아토목세틴의 정확한 치료 기전은 아직 완전히 밝혀지지 않았지만,
가장 유력하게 받아들여지는 기전 설명은 "전전두엽(PFC, Prefrontal Cortex)에서 노르에피네프린(NE)의 재흡수를 선택적으로 억제하는 방식으로 작용한다"입니다.
즉, 아토목세틴은 선택적 노르에피네프린 재흡수 억제제(SNRI)인데요,
신경세포의 시냅스 전막(presynaptic membrance)에 있는 NE 수송체(NET)에 결합해서 노르에피네프린이 다시 흡수되는 것을 막습니다.
그 결과 시냅스 간극(synaptic cleft)에 노르에피네프린 농도가 높아지고, 중추신경계 전체에서 이 신경전달물질의 농도도 함께 올라가게 되지요.
이전에 메틸페니데이트는 NET와 DAT(도파민 수송체)를 모두 억제한다고 설명드렸는데요, 아토목세틴은 오직 NE에만 작용한다고 이해하시면 조금 더 쉬울 거예요.
실제로 아토목세틴은 도파민 수송체(DAT) 뿐만 아니라 세로토닌 수송체(serotonin transperter)나 그 외 다른 수용체에는 거의 결합하지 않습니다. DAT에는 작용하지 않기 때문에, 도파민 보상 회로에 영향을 덜 미치고, 남용이나 오용의 위험이 낮다는 점도 바로 이 때문입니다.
하지만, DAT가 거의 없는 전전두엽의 경우, 이 부위에선, NET가 도파민도 함께 조절하긴 합니다. 근데 이 경우는 보상 회로가 아닌 주의 집중과 관련된 PFC에 국한된 효과로, ADHD의 주의력 개선에 기여하는 거랍니다.
[아토목세틴의 작용기전]
아토목세틴은 전전두엽(PFC)에서 NE(노르에피네프린) 수송체에 선택적으로 결합해 NE의 재흡수를 억제
아토목세틴의 치료 기전은 뇌영상 연구를 통해 점차 규명되고 있습니다.
그중 몇 가지 연구를 간략히 소개 드리자면,
오른쪽 하부 전전두엽(right inferior PFC)은 ADHD에서 충동 억제 기능이 저하되는 핵심 부위 중 하나인데요,
아토목세틴은 이 영역의 기능을 조절해 충동 억제 능력을 높이는 데 도움을 주는 것으로 나타났습니다.
[아토목세틴 복용 시 뇌 활성 변화]
아토목세틴 복용 후 억제 조절(inhibitory control)을 수행할 때, 오른쪽 하부 전전두엽 및 측두엽 영역에서의 뇌 활성도가 증가
이와 더불어, 주의 조절에 관여하는 두 개의 주요 네트워크인 DAN(Dorsal Attention Network)과 VAN(Ventral Attention Network)에 대한 연구도 있었는데요,
ADHD 환자에서는 이 네트워크들의 연결성이 약해져 있는 반면,
6주간의 아토목세틴 치료 후에는 특히 DAN의 기능적 연결성이 회복되었고,
이 변화가 실제주의력 향상과 관련되어 있다는 결과가 보고되었습니다.
비록 이 연구는 성인 ADHD 환자를 대상으로 한 것이지만, 이와 유사한 기전이 소아 ADHD에서도 적용될 수 있을 것으로 보여, 의미가 있습니다.
[아토목세틴 치료 전후의 Dorsal Attention Network 변화]
성인 ADHD 환자에서 아토목세틴을 6주간 복용 후, 주의 조절을 담당하는 Dorsal Attention Network의 연결성이 획복됨.
결론적으로, 아토목세틴은 노르에피네프린에 선택적으로 작용하면서 전전두엽 기능을 조절하고, 이를 통해 주의력 향상과 충동 조절 개선에 도움을 주는 약물입니다.
자극제와는 차별화된 작용 기전을 가지면서도, 다양한 뇌영상 연구를 통해 그 효과가 과학적으로 입증되고 있다는 점에서, 아토목세틴은 ADHD 치료에 있어 또 하나의 중요한 접근으로 자리 잡고 있습니다.
아토목세틴의 치료효과
아토목세틴은 자극제가 아니지만, 그 효과만큼은 자극제 못지않게 강력하다는 점, 알고 계셨나요?
주의력결핍, 과잉행동, 충동성 같은 ADHD의 핵심 증상들을 개선하는 것은 물론이고,
삶의 질이나 감정 기복(emotional lability) 같은 정서적 어려움에도 긍정적인 효과가 보고되고 있습니다.
이번 파트에서는 소아청소년 ADHD 환자를 대상으로 한 임상연구들을 통해 아토목세틴의 단기 및 장기 치료 효과를 함께 살펴보겠습니다.
아토목세틴은 복용 후 수 주 이내에 증상 개선 효과가 나타나는 것으로 알려져 있습니다.
다양한 대규모 연구에서 그 효과가 확인되었는데요, 구체적인 예를 소개해 드릴게요.
▶ 먼저, 6~15세 아동 604명을 대상으로 한 다기관, 전향적, 오픈라벨 연구가 있습니다.
이 연구에서는 아토목세틴을 하루 두 번, 최대 1.8 mg/kg/day까지 10주간 투여했는데요,
ADHD-RS-IV 점수가 56.7%나 감소하면서 ADHD 증상과 기능적 결과가 함께 향상되었습니다.
▶ 또 다른 연구에서는 8~18세 소아청소년 297명을 무작위 배정하여,
0.5 / 1.2 / 1.8 mg/kg/day의 세 가지 용량군으로 나눠 8주간 복용하게 했습니다.
이 중 1.2 및 1.8 mg/kg/day 용량군에서 ADHD-RS 점수 개선 효과가 뚜렷했고, 사회적 기능과 가족 내 기능 향상도 함께 관찰되었습니다.
▶ 6~17세 아동 136명을 대상으로 한 이중맹검, 위약대조, 교차설계 연구에서는,
1.35 mg/kg의 고정 용량을 8주간 복용했는데요,
ADHD 증상과 불안 증상이 모두 개선되었고, 반응 억제 능력 및 자극 식별 과제 수행에서도 향상이 나타났습니다.
다만 지속적인 주의 집중력에는 유의미한 변화가 없었습니다.
▶ 마지막으로, 5~6세 아동 101명을 대상으로 한 무작위, 이중맹검, 위약대조 연구도 있습니다.
이 연구에서는 최대 1.8 mg/kg/day까지 8주간 복용했는데,
교사 평가 점수는 아토목세틴군에서 12.5, 위약군에서 5.8 (p=0.02), 부모 평가 점수는 각각 13.2 vs. 5.5 (p=0.009)로 나타나, 증상 개선이 매우 뚜렷했으며, 반응률도 아토목세틴군이 40%, 위약군은 22%로 차이를 보였습니다.
또, 연령대 별로 치료 반응에 차이가 있을 수 있는데요,
▶ 전체적으로 아동과 청소년 간 유효성 차이는 없지만, 연령이 높을수록 더 큰 효과가 나타나는 경향이 있었다고 합니다. 실제로, 6~9주간 진행된 무작위 대조 연구(RCT) 6건을 종합한 메타분석에서 6-7세 그룹 (아토목세틴군 184명, 위약군 96명)과 8-12세 그룹 (아토목세틴군 544명, 위약군 316명)을 비교해 봤더니, 두 연령대 모두 아토목세틴이 위약보다 효과적이라는 결과가 나왔지만,
특히 8-12세 그룹에서 ADHD-RS 점수 개선 폭이 더 크게 나타났고, 이로 인해 "연령이 높을수록 더 큰 효과를 보일 수 있다"라는 경향이 확인되었습니다.
이처럼 아토목세틴은 다양한 연령대에서 일관되게 효과를 보이면서도, 연령이 높아질수록 반응이 더 뚜렷할 수 있다는 점 역시 임상적으로 주목할 만한 부분입니다.
그렇다면 아토목세틴을 장기적으로 복용했을 대는 어떤 결과가 있을까요?
▶ 한 연구에서는 6~15세 아동청소년 ADHD 환자를 대상으로 장기 치료 효과(1년 6개월)을 평가했습니다.
*연구방법
먼저, 1단계에서는 12주간 오픈라벨 방식으로 아토목세틴을 투여한 후,
약물 반응자 (ADHD-RS 점수 25% 이상 개선되고 CGI-S 점수가 1 또는 2) 292명을 선별했습니다.
이들을 다시 아토목세틴군과 위약군으로 무작위 배정하여 9개월간 추적 관찰했죠. (→ 여기까지 총 1년)
2단계에서는, 1년간 아토목세틴을 복용한 163명 중, 다시 81명은 아토목세틴을 유지, 나머지 82명은 위약으로 전환해 6개월간 추가로 관찰했습니다. (→ 여기까지 총 1년 6개월)
이 연구의 핵심 평가 지표는 '증상 재발까지의 시간(time to relapse)'이었는데요,
재발은 ADHD-RS 점수가 기저선 대비 90% 이상으로 증가하고, CGI-S 점수가 2점 이상 상승한 경우로 정의했습니다.
*연구결과
그 결과,
아토목세틴을 복용한 그룹이 증상이 다시 재발하는 데까지 더 오래 걸렸는데요, 재발률 자체도 아토목세틴군이 위약군보다 낮았고,
또한 ADHD-RS 총점의 증가 폭(증상 완화 정도를 나타내지요)도 아토목세틴군이 더 작았습니다.
또한, CGI-S 점수는 9개월간 아토목세틴군에서 더 적게 악화되었고, CTRS 점수는 6개월간 아토목세틴군에서만 유의미한 개선을 보였습니다.
삶의 질(Health-Related Quality of Life, HR-QOL) 역시 9개월 동안은 아토목세틴군이 위약군보다 감소 폭이 적었고, 6개월간은 두 군 간 유의한 차이는 없었습니다. 여기 아래 표는 이 연구의 주요 결과를 정리한 것입니다.
Table 1. 아토목세틴 장기 치료 관련 주요 연구결과 요약
(65/292명)
(47/124명)
(2/81명)
(10/82명)
평균 일수
악화 정도
(삶의 질)
(p=0.35)
+0.9점
+1.4점
(교사 평가)
유의한개선
(교사 평가)
점수 증가
3.1%
0.8%
(p=0.293)
키 변화 없음
체중 증가 더 큼
*연구 시사 포인트
정리하자면, 아토목세틴은 약물 복용을 중단했을 때 증상이 재발할 수 있는 가능성이 있습니다.
하지만 흥미로운 점은, 약물을 계속 복용하더라도 일부에서는 증상이 다시 나타날 수 있다는 것입니다.
다만, 아토목세틴을 복용한 군은 증상이 다시 악화되더라도, 걸리는 시간이 더 길고, 재발이 비교적 천천히 진행되는 경향이 있습니다.
즉, 재발이 완전히 방지되는 것은 아니지만, 속도나 정도 면에서 상대적으로 완만하게 나타날 수 있다는 뜻입니다.
또한 아토목세틴을 복용한 환자들은 ADHD 증상이 재발할 가능성이 낮지만, 실제로는 약물을 중단한 뒤에도 증상이 다시 심해지지 않고, 호전된 상태를 잘 유지하는 경우도 있었습니다.
이러한 결과는 메틸페니데이트의 2년 장기 연구와도 유사한데요,
약물을 지속적으로 복용하는 것이 증상 유지에 효과적인 방법이긴 하지만,
일부 환자에게는 "무약물 기간"을 시도해 볼 수 있는 가능성도 존재함을 보여줍니다.
즉, 장기 치료 여부는 개별 환자의 반응과 상태를 고려해 유연하게 접근할 필요가 있다는 점을 시사합니다.
▶ 장기 지속 효과에 대한 메타분석에서도 긍정적인 결과가 확인되었습니다.
12~18세 청소년 219명, 6~7세 아동 97명을 대상으로 각각 진행된 두 건의 메타분석에서는,
2년 이상 아토목세틴을 지속 투여했을 때에도 치료 효과가 유지되었으며,
ADHD-RS 점수는 치료 종료 시점까지 기저선 대비 유의하게 낮은 수준을 유지했습니다 (p<0.001).
또한, 치료 효과를 유지하기 위해 용량을 추가로 증량할 필요는 없었다는 점도 확인되었습니다.
[아토목세틴 장기 복용 시 ADHD-RS-IV 점수 변화]
왼쪽은 6-7세 대상이며, 오른쪽은 12-18세 대상으로 분석된 연구 결과
SUMMARY
- 노르에피네프린(NE) 재흡수를 선택적으로 억제하며, 전전두엽의 기능 회복을 통해 증상 개선을 유도합니다.
- 단기 복용 시에도 유의한 증상 개선이 관찰되며, 연령이 높을수록 반응이 더 뚜렷할 수 있습니다.
- 1~2년 이상 장기 복용 시에도 효과가 유지되며, 일부 환자에서는 약물 중단 후에도 증상이 안정적으로 유지됩니다.
- 개인별 반응과 치료 목표에 따라, 장기적 치료 여부는 유연하게 조정하는 것이 중요합니다.
지금까지 아토목세틴의 작용 메터니즘과 임상 연구를 중심으로 장단기 치료 효과를 살펴보았습니다.
아토목세틴은 비자극제임에도 불구하고 주의력, 충동성, 감정 기복 등 ADHD의 다양한 증상에 긍정적인 영향을 줄 수 있으며,
장기 복용 시에도 치료 효과가 유지된다는 점에서 의미 있는 선택지로 평가됩니다.
무엇보다 자극제 치료가 어려운 상황에서, 보다 지속적이고 안정적인 치료 전략을 고려할 때 아토목세틴은 충분히 검토해 볼 가치가 있는 약물입니다.